• chronic wounds 4

Con il termine ferite difficili si intendono tutte quelle piaghe la cui guarigione non può avvenire naturalmente e necessita pertanto di una cura specialistica appropriata. Le ferite difficili possono essere divise in:

  • Ferite post-traumatiche. Si tratta di un'ampia categoria di lesioni dovute alla forza destruente del trauma che danneggia la cute e i tessuti molli sottostanti, compromettendone talora la vascolarizzazione. Spesso si possono associare a lesioni osteo-muscolari con esposizione di segmenti ossei (specialmente a livello dell'arto inferiore). Questo tipo di lesioni non devono essere sottovalutate (spesso il danno dei tessuti molli è molto maggiore del danno cutaneo) e necessitano di una valutazione specialstica
  • Ferite chirurgiche. In alcuni casi la guarigione delle ferite chirurgiche è lenta o si arresta, producendo una deiscenza (cioè un mancato consolidamento) o mostrando una necrosi cutanea della regione della ferita chirurgica. Questo può essere dovuto a diverse cause, come il fumo, il diabete, alcune vasculopatie, un'eccessiva tensione dei margini cutanei o l'infezione della ferita. In alcuni casi la mancata o ritardata guarigione può compromettere la buona riuscita dell'intervento stesso (ad esempio portando all'esposizione di un mezzo di sintesi, di un osso o di una rete addominale).
  • Ulcere vascolari. Possono essere dovute ad un difetto della vascolarizzazione. Generalmente si verificano a livello delle estremità (specialmente a livello dell'arto inferiore). Si possono classificare in arteriose, venose o miste a seconda della causa della ferita (rispettivamente un problema di vasi arteriosi, venosi o entrambi).

 

Come avviene la gestione delle ferite difficili

 

La gestione delle ferite difficili è una competenza specialistica e deve essere valutata caso per caso. Nei casi complesi può essere una gestione multispecialistica, coordinata dal Chirurgo Plastico che riveste un ruolo fondamentale nella cura delle parti molli. La strategia ricostruttiva può avvalersi di uno o più dei seguenti presidi chirurgici e terapeutici, quali:

  • Medicazioni avanzate
  • Sostituti dermici e cutanei
  • Innesti cutanei
  • Lamine di cheratinociti autologhi
  • VAC terapia
  • Lembi (locali, peduncolati e liberi)

 

Medicazioni avanzate

 

Si tratta di un insieme di presidi in grado di stimolare e accelerare la guarigione dei tessuti. Questa categoria include innumerevoli presidi (come idrogel, alginati, collagenasi) che vengono applicati selettivamente dallo specialista in base al tipo e all'evoluzione della ferita.

 

Sostituti dermici e cutanei

 

Si tratta dei più avanzati presidi per la guarigione delle ferite e sono costituiti da matrici di acido ialuronico o collagene (umano o animale) che vengono posizionati con un intervento chirurgico a livello della ferita. La matrice stimola la guarigione dei tessuti circostanti e viene popolata dalle cellule del paziente, rigenerando così uno strato di tessuto paragonabile a quello dermico (sostituti dermici) o alla cute (sostituti cutanei). In quest'ultimo caso è possibile innestare in un intervento successivo il sostituto cutaneo precedentemente posizionato portando a guarigione completa il paziente.

 

Innesti cutanei

 

Gli innesti cutanei consistono in un prelievo di cute estremamente sottile, in grado di attecchire in un'altra regione corporea dove vi sia una ferita adatta (non infetta e con un fondo vitale). Si distinguono in grado allo spessore in innesti sottili (0.25 mm), innesti a medio spessore (0.7 mm) e innesti a spessore completo. In caso di innesti sottili e a medio spessore, l'area di prelievo guarisce in circa 3-4 settimane. Il colore della zona di prelievo può risultare di un colore differente rispetto a quello della cute sana circostante.

L'area di prelievo degli innesti a spessore completo invece viene chiusa con una normale ferita chirurgica producendo pertanto una cicatrice lineare.

L'innesto richiede circa 7-10 giorni per attecchire. Durante questo periodo è necessario mantenere una medicazione lievemente compressiva in sede per consentire l'attecchimento.

 

Lamine di cheratinociti autologhi

 

Le lamine di cheratinociti sono un presidio avanzato e vengono prodotte attraverso coltura di cheratinociti prelevati dal paziente stesso. Una volta in numero sufficiente, vengono disposti in uno strato sottile su una lamina inerte e quindi applicati tramite un piccolo intervento chirurgico sulla ferita. Sono in grado di rigenerare anche in breve tempo ampie aree di cute. Possono essere applicate in casi selezionati in alternativa all'innesto cutaneo, quando ad esempio non sia disponibile suffiiente cute per il prelievo dell'innesto o quando si preferisca evitarlo per l'esito cicatriziale a livello della sede di prelievo.

 

VAC terapia (Vacuum Assisted Closure)

 

Si tratta di una medicazione attiva, in grado di applicare una pressione negativa su una ferita (in poche parole producendo un'"aspirazione" a livello del letto di ferita). Serve per mantenere detersa una ferita asportandone le secrezioni e favorire la crescita di tessuto di granulazione. Si può usare in caso di:

  • Ferite estremamente secernenti non infette
  • Ferite scarsamente granuleggianti
  • Ferite profonde dove è richiesta una forte granulazione

Una volta ottenuta con la VAC terapia una ferita pulita e granueggiante è possibile procedere al suo innesto.

 

Lembi

 

Si tratta di un procedura chirurgica che consente di coprire aree anche di ampie dimensioni "mobilizzando" cute e altri tessuti (come muscoli) con un proprio apporto vascolare. Si distinguono in:

  • Lembi locali, solitamente solo cutanei, dotati di vascolarizzazione dermica, consentono la ricostruzione di piccole aree
  • Lembi peduncolati. Hanno un peduncolo vascolare vero e proprio, costituito da almeno un'arteria e una vena. Possono includere anche muscoli. Consentono di ricostruire aree di medie dimensioni in una regione anatomica attigua (limitatamente alla lunghezza del peduncolo).
  • Lembi liberi. Consentono la ricostruzione di ampie aree, anche a distanza dall'area di prelievo. Possono essere costituiti da cute, muscoli o segmenti ossei. I vasi del lembo vengono collegati (anastomizzati in gergo) ai vasi del distretto ricevente. Richiedono un intervento più lungo e necessitano dell'uso di un microscopio per collegare i vasi.